发挥医保政策调节作用 推进分级诊疗制度落地落实

发挥医保政策调节作用 推进分级诊疗制度落地落实

营口市政协委员、市政协研究室副主任张晓慧反映：目前，我省省、市、县级医疗机构对基层卫生院资源、病源的虹吸现象严重，大医院人满为患，社区医疗机构门可罗雀，“基层首诊，双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式尚未真正建立，群众“看病远、看病难、看病贵”的问题未能有效解决。

实行分级诊疗是实现全民健康的关键环节，也是推进医疗改革的重要任务。由于涉及到医疗机构之间利益格局的调整，一直是医疗改革中一块难啃的“硬骨头”。医保基金在医疗机构服务购买者中占据着主导地位，从“健康中国”建设长远目标考虑，我省应充分发挥医保政策的调节作用，引导医疗资源优化配置，解决好患者“愿意去”、社区医疗机构“接得住”、大医院“舍得放”以及配套政策“跟得上”的问题，推进分级诊疗制度落地落实。为此，提出如下建议：

一、发挥医保“指挥棒”作用，引导患者到基层医疗机构就诊

一是大幅度降低公立社区医院住院起付标准，提高结算标准。据调研得知，杭州市取消社区医院住院门槛费当年，社区首诊大幅度增加，社区医保资金多支出1.2亿，三甲医院医保资金少支出2.4亿，医保总支出节省了1.2亿。数据表明，取消或降低社区门槛费，有利于吸引患者到社区首诊，也有利于医保资金的节约。去年10月份，营口市做出探索，支持市中心医院与西市社区卫生服务中心组建医联体试点，将西市社区卫生服务中心住院起付标准由原来的500元降至200元，结算标准也由原来2590元提升至2890元。这一举措得到了社区医院和患者的欢迎，住院人数增加了30%。我省各市应大幅度降低公立社区医疗机构住院起付标准，提高结算标准，通过一降一升，吸引患者到社区医院进行常见病、慢性病诊疗及术后康复治疗。二是逐步实施门诊统筹。目前，我省多数城市只在有资质的三甲医院牙科门诊开展了门诊统筹，下一步应探索选择有资质的公立基层医疗机构开展门诊统筹试点，确立合理的起付标准和报销比例，吸引患者到社区门诊就诊。

二、发挥医保“紧箍咒”作用，激励大医院放手病源

应加快形成以总额预算管理为核心，医保报销与项目付费、病种付费、人头付费相结合的复合式付费方式，激励大医院放手常见病、慢性病病源。一是降低医保对大医院治疗常见病和慢性病的报销比例。让其感到无利可图，舍得放，心甘情愿将病人下沉到基层医疗机构。二是提高治疗疑难杂症的报销比例。激励大医院提高诊疗技术，诊治疑难重症病人，去干大医院该干的事。通过一降一升，调节医疗资源市场，引导适度合理消费，助推全省医疗事业全面发展。

三、推进“三保合一”，理顺医保管理体制

一是整合医保基金经办机构。我省及各市应严格按照国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求，尽快对分别隶属于人社、卫计部门医保基金经办机构进行整合，实现城镇居民保险、城镇职工保险和新农合“三保合一”，统一城乡居民医保政策，实行医保基金全市统筹。二是完善医保机构职能。应借鉴福建省三明市做法，在原有医保机构负责医保基金筹集、基本医保和补充医保衔接的基础上，新增药品限价采购结算、医疗服务价格调整、定点医保机构审核与结算及定点医疗机构医疗行为的监督与稽核管理职能，以高强度的职能归口，打破医疗、医药、医保“九龙治水”的现状，推动医疗单位从赢利为中心转向以治病为中心，最终转向以健康为中心，实现分级诊疗。